介護予防ケアマネジメント関連様式

神戸市における介護予防ケアマネジメントの実施にあたるケアプラン作成者は、以下の様式をご使用下さい。

• 1.利用者基本情報（2019年4月更新）（WORD：41KB）
• 2.生活状況を把握するためのアセスメントシート（2019年4月更新）（※チェックボックスを選択すると「レ点」になります・チェックボックスのカラー変更不可）（EXCEL：139KB）
• 2.生活状況を把握するためのアセスメントシート（2019年4月更新）（※チェックボックスを選択すると「黒塗り」になります・チェックボックスのカラー変更可能）
• 3.介護予防サービス・支援計画表（1）（2019年4月更新）（WORD：34KB）
• 3.介護予防サービス・支援計画表（1）（2019年4月更新）（EXCEL：24KB）
• 4.介護予防サービス・支援計画表（2）（2019年4月更新）（WORD：30KB）
• 4.介護予防サービス・支援計画表（2）（2019年4月更新）（EXCEL：17KB）
• 5.介護予防サービス・支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（2017年3月更新）（EXCEL：29KB）
• 6.介護予防サービス・支援評価表（2017年3月更新）（EXCEL：31KB）
• 7.健康状態確認シート（2017年3月更新）（PDF：116KB）

（平成29年度新様式）神戸市介護予防ケアマネジメント参考様式

• 1.様式3-1.介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（2017年4月更新）（EXCEL：33KB）
• 2.様式3-1.記入見本（2017年4月更新）（PDF：104KB）
• 3.様式3-2.介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書（2017年4月更新）（EXCEL：36KB）
• 4.様式4.委任状（必要な場合のみ）（2017年4月更新）（WORD：38KB）