【神戸市内委託事業所】様式類1

最終更新日：2024年4月1日

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要介護認定調査業務委託において使用する様式は下記を参照し、事業所情報の変更時や年度更新時に必要時使用してください。

業務責任者（選任・変更）届出書【第1号様式】 

各年度の要介護認定調査業務委託の更新手続きに提出していただきます。年度途中で業務責任者が変更した場合は必ず提出が必要です。
※業務責任者は、要介護認定調査業務に従事する職員の指揮監督を行うとともに、業務の履行状況の管理や神戸市との連絡調整を行います。

認定調査従事者（新規・変更・取消）届出書【第2号様式】 

＜新規届出＞

新しく認定調査員として登録を行う際に必ず提出が必要です。新しく認定調査員登録を行う場合は、必ず神戸市認定調査員新規研修を受講する必要があります。
届出の際は必ず介護支援専門員証の写しを添付してください。（A4用紙に1人分をコピーしてください。）
※介護支援専門員証の写しの添付がない場合は登録できません。
※調査員登録期間中に、介護支援専門員証の有効期間が満了し更新された方は、速やかに新しい介護支援専門員証の写しを提出してください。

＜変更届出＞

改姓等変更時に提出が必要です。新たに交付された介護支援専門員証を添付してください。

＜取消届出＞

異動や退職により、調査員登録を行っている事業所に所属しなくなった際に、必ず提出が必要です。
※取消届出と一緒に「神戸市認定調査員証」を必ず返却してください。
※異動等により事業所が変わった場合は、取消及び新規の届出が必要です。

＜参考＞事務受託法人における介護支援専門員資格がない方の調査員登録に関する根拠法令（PDF：657KB）

＜神戸市内地域包括支援センター併設の指定居宅介護支援事業所のみ＞

地域包括支援センター併設の指定居宅介護支援事業所に登録する認定調査員は、認定調査従事者届出書を新規に届け出る時に、下記認定調査員勤務形態届出書を必ず提出してください。また、現在調査員登録をされている方が、勤務形態を変更する場合もこの用紙を用いて届出を行ってください。

<兵庫県登録の介護支援専門員証をお持ちの方>

神戸市の認定調査員として登録の際、介護支援専門員証の写しの添付をお願いしています。
  • 現在研修中または、これから受講予定の方は、介護支援専門員証の写しの余白に研修受講状況（コース／受講最終予定日）を記載してください。
  • 研修修了済で県に証発行申請手続き中、またはこれから申請予定の方は介護支援専門員証の写しの余白にその旨を記載してください。
※兵庫県以外の登録の介護支援専門員証をお持ちの方で、新型コロナウイルス感染症の影響で資格有効期間が臨時的に延長となっている場合は、各都道府県の通知文の写しをご提出ください。

委託業務内容変更届出書【第6号様式】 

認定調査委託業務に関わる事項（法人および事業所の情報等）について変更した場合は必ず「委託業務内容変更届出書」の提出が必要です。変更の時期によって手続きが変わる可能性がありますので、事前に神戸市介護保険課までご連絡ください。

＜委託業務内容変更届出書の提出が必要な場合＞

  • （1）受託者の名称の変更
  • （2）受託者の所在地の変更
  • （3）受託者氏名の変更
  • （4）電話番号（連絡先）変更
  • （5）使用印鑑（受託者印）の変更
  • （6）事業所（施設）の変更（名称・所在地等）
  • （7）振込口座の変更
    （確認のため「通帳のコピー（銀行名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義がわかる部分）」を添付してください。）
  • （8）その他委託業務内容に係る変更事項がある時

【第6号様式】委託業務内容変更届出書（PDF：61KB）

【記入例：第6号様式】委託業務内容変更届出書（PDF：114KB）

委任状 

認定調査委託料の振込先口座に法人名が入っていない口座を指定される場合は、委任状の提出が必要です。
（1）委任状（受領）の提出が必要な場合
口座の名義人が受領行為を行う場合に使用します。
＜注意点＞

  • 委任者は請書と同じ印鑑を使用し、受任者は役職印（施設長・管理者等）の印鑑を使用してください。
  • 振込先口座には委任状と同じ役職名の入った口座を指定してください。
  • 請求書の契約者名には法人名が印字されます。（請求書の右下に事業所名も印字されています）

口座振替指定書 

＜注意点＞

お問い合わせ先

福祉局介護保険課　

主治医・調査事業所の方へ