「身体障害者診断書・意見書」のダウンロード

障害の種類によって様式が異なります。指定医師に確認してから利用してください。

障害の種類	印刷サイズ	注意事項
視覚障害	A4　2枚
聴覚、平衡、音声、言語又はそしゃく機能障害	A4　4枚
肢体不自由（肢体障害）	A4　3枚
肢体不自由（脳原性運動機能障害）（PDF：197KB）	A4　4枚	この様式の対象は、脳性麻痺の方、乳幼児期以前に発症した脳炎又は脳外傷、無酸素脳症等の後遺症等によって、全身性障害を有する方です。
心臓機能障害（18歳以上）（PDF：72KB）	A4　2枚
心臓機能障害（18歳未満）	A4　2枚
じん臓機能障害	A4　2枚
呼吸器機能障害（PDF：70KB）	A4　2枚
ぼうこう又は直腸機能障害（PDF：139KB）	A4　4枚
小腸機能障害	A4　3枚
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳以上）	A4　4枚
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳未満）	A4　4枚
肝臓機能障害	A4　3枚
歯科医師による診断書・意見書（口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害用）	A4　1枚	必要に応じて、指定医師の診断書に追加して使用します。 指定歯科医師が記入します。

注意事項

• 「身体障害者診断書・意見書」のダウンロードは、該当する障害の全ページを、A4用紙に印刷してください。
• 印刷したあと、左上部をホチキスで止めてください。（複数枚の場合は、医療機関による割り印が必要です。）

窓口・問い合せ先

お住まいの区の区役所保健福祉部障害福祉担当、北須磨支所障害福祉担当、玉津支所

身体障害者診断書・意見書、審査のお問い合わせ先：身体障害者更生相談所