主な様式を記載しています(汚染土壌処理業関係を除く)。
記載のない様式は環境省ホームページで確認してください。
法第3条、第4条関係
土壌汚染状況調査結果報告書(様式第一)
様式(PDF:94KB)様式(WORD:21KB)記載例(PDF:619KB)
特定有害物質の種類の通知申請書(様式第二)
様式(PDF:82KB)様式(WORD:19KB)記載例(PDF:556KB)
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(様式第三)
様式(PDF:84KB)様式(WORD:39KB)記載例(PDF:593KB)
承継届出書(様式第四)
様式(PDF:77KB)様式(WORD:37KB)記載例(PDF:485KB)
土地利用方法変更届出書(様式第五)
様式(PDF:78KB)様式(WORD:38KB)記載例(PDF:461KB)
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(様式第六)
様式(PDF:87KB)様式(WORD:23KB)
届出制度・記載例の説明
土壌汚染状況調査結果報告書(様式第七)
様式(PDF:112KB)様式(WORD:26KB)記載例(PDF:763KB)
法第12条関係
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(様式第十五)
様式(PDF:101KB)様式(WORD:21KB)記載例(PDF:685KB)
法第14条関係
法14条関係
指定の申請書(様式第二十)
様式(PDF:80KB)様式(WORD:37KB)記載例(PDF:485KB)
法第16条関係
記載例や添付書類は環境省「汚染土壌の運搬に関するガイドライン」を参照してください。
汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十六)
様式(PDF:97KB)様式(WORD:23KB)
汚染土壌の区域外搬出変更届出書(様式第二十七)
様式(PDF:80KB)様式(WORD:37KB)
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十八)
様式(PDF:101KB)様式(WORD:22KB)
法第20条関係
搬出汚染土壌の処理・運搬状況確認届出書(様式第三十)
様式(PDF:90KB)様式(WORD:41KB)記載例(PDF:474KB)
自主調査・措置結果報告書
環境省「調査及び措置に関するガイドライン」の地歴調査チェックリストを添付してください。
その他の様式