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最終更新日：2024年11月15日
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居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援、介護予防サービスの様式一覧です。
質問に答えることで、サービスごとに必要な書類が一括でダウンロードできます。
| 様式番号等 | 様式名 | |
|---|---|---|
| 居宅サービス 施設サービス |
標準様式2 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（EXCEL：14KB） |
| 標準様式3 | 平面図（EXCEL：13KB） | |
| 標準様式4 | 設備・備品等一覧表（EXCEL：15KB） | |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB） | |
| 標準様式6 | 誓約書（EXCEL：28KB） ※総合事業の誓約書は参考様式6を使用してください |
|
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB） | |
| 地域密着型サービス・居宅介護支援 | 標準様式2 | 管理者経歴書（EXCEL：17KB） |
| 標準様式3 | 平面図（EXCEL：13KB） | |
| 標準様式4 | 設備一覧表（EXCEL：14KB） | |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB） | |
| 標準様式6 | 誓約書（EXCEL：26KB） ※総合事業の誓約書は参考様式6を使用してください |
|
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB） | |
| 総合事業 | 標準様式2 | 平面図（EXCEL：13KB） |
| 標準様式3 | 設備一覧表（EXCEL：14KB） | |
| 標準様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB） |
| 様式番号等 | 様式名 |
|---|---|
| 参考様式1-1 （訪問等） |
|
| 参考様式1-1（上記以外） | |
| （別添） | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（EXCEL：16KB） |
| 参考様式2 | 経歴書（WORD：45KB） |
| 参考様式3 | 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）（WORD：43KB） |
| 参考様式4 | 居室面積一覧表（EXCEL：30KB） |
| 参考様式5 | 法人調書（WORD：46KB） |
| 参考様式6 | 神戸市介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・介護予防通所サービス事業者の指定に関する要綱第4条各号の規定に該当しない旨の誓約書（神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者用）（WORD：48KB） |
| 参考様式7 | サービス提供実施単位一覧表（WORD：22KB） |
| 参考様式8 | 事業者の代表者・管理者・介護支援専門員・計画作成担当者の受講研修記録（WORD：43KB） |
| 参考様式10 | 事業所建物に関する確認事項（EXCEL：12KB） |
| 参考様式11 | 運営推進会議の構成員（WORD：34KB） |
| 参考様式13 | 雇用期間証明書（EXCEL：246KB） |
| 参考様式14 | 職員名簿（EXCEL：25KB） |
| 参考様式15 | 小規模多機能加算・状況報告書（WORD：146KB） |