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最終更新日：2024年11月20日
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居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）をまとめています。
要介護者の場合は「居宅サービス計画（ケアプラン）の作成をどの居宅介護支援事業者に依頼したか」、要支援者の場合は「介護予防サービス計画（ケアプラン）の作成をどの介護予防支援事業者に依頼したか」を被保険者から神戸市に届出します。この届出のことを、「旨（むね）の届出」と表現する場合もあります。
介護保険サービスの費用の支払いを代理受領（本人からは所得に応じて費用の1割から3割のみを受領し、残額を事業者から介護保険へ請求する方法）で行うためには、この届出をサービスの開始までに提出していただく必要があります。
届出書の提出がない場合は、償還払い（サービス事業者は、本人から費用の全額を受領し、後日、本人が介護保険者へ9割から7割分を請求する方法）になります。
次のリンク先から、サービス計画の種類等により「483居宅サービス計画作成依頼 届出書」、「484介護予防サービス計画作成依頼届出書」、「485居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護用）」のいずれかをダウンロードし、A4サイズの普通紙に実際のサイズを指定して印刷してください。
→要介護・要支援認定の帳票一覧
→居宅サービス計画作成依頼届出書記載例（PDF：334KB）
被保険者個人あてに限り、必要に応じて届出書用紙を郵送します。電話又はFAXで下記の認定事務センターにお申し込みください。
神戸市福祉局 介護保険課 認定事務センター
〒651-0190 神戸ポート郵便局 私書箱25号
電話：078-232-4860 FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで
認定に伴い、新たな届出または届出の変更の必要性が考えられる場合に、届出書用紙を結果通知書に同封して被保険者あてに送付します。
（ケアプラン自己作成の方、小規模多機能型居宅介護について届出済みの方については送付しません。）
送付に際しては説明文を同封していますが、被保険者や家族は、事業者番号が分からなかったり、届け出の趣旨を理解しにくい場合がありますので、事業者には手続きの説明と支援をお願いします。
本市から送付した届出書（個人情報を印字したもの）が使用できる場合は、これを優先して使用してください。また、コピーして使用しないでください。
届出書は被保険者証（認定申請中の場合は資格者証）を添付して、認定事務センターあてに郵送してください。
神戸市福祉局 介護保険課 認定事務センター
〒651-0190 神戸ポート郵便局 私書箱25号
以下の場合、既に提出されている届出書は自動的に終了します。
認定申請中に届出をした時、以下の場合は無効となります。
認定申請中に暫定ケアプランにより介護予防サービスを入れる際に、新たに介護予防サービス計画作成依頼の届出をした場合、認定結果が要介護であれば、その介護予防サービス計画作成依頼の届出は無効になります。
認定申請中に暫定ケアプランにより居宅サービスを入れるに際し、新たに居宅サービス計画作成依頼の届出をした場合、認定結果が要支援であれば、その居宅サービス計画作成依頼の届出は無効になります。
要支援者が要介護状態にあると考えて変更申請を行い、同時に暫定ケアプランにより居宅サービスを入れるために居宅サービス計画作成依頼の届出をした場合、認定結果が要支援のままであれば、その居宅サービス計画作成依頼の届出は無効になります。
以前に介護予防サービス計画作成依頼の届出が行われていても、それは後からの居宅サービス計画作成依頼の届出により終了しています。このため、届出がない状態となっていますので、サービスを継続するためには、改めて介護予防サービス計画作成依頼の届出が必要です。
上記以外の場合は、終了届がない限り、届出は終了しません。
このため、介護保険被保険証には事業者の名称が記載されたままになります。
更新申請を円滑に行うためにも、終了届と被保険者証を提出し、被保険者証の記載を更新することをお願いします。
届出書（487居宅サービス計画等作成依頼終了届出書）に被保険者証（認定申請中の場合は資格者証）を添付して認定事務センターあてに郵送してください。
要介護・要支援認定の帳票一覧
神戸市福祉局 介護保険課 認定事務センター
〒651-0190 神戸ポート郵便局 私書箱25号
被保険者がどの施設に入所し、介護サービス計画の作成を依頼したかを被保険者から神戸市に届け出ていただくものです。また、施設入所前に居宅介護サービス計画等の作成を依頼している場合は、施設入所をもって居宅介護サービス計画等の作成依頼の契約を終了したことを届け出たことになります。
退所や一時帰宅等で在宅サービスを利用するために、居宅介護サービス計画等の作成を事業者に依頼する場合は、退所届出書の他、居宅介護サービス計画作成依頼届出書等も提出してください。再度、施設に戻る場合は、改めて「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」を提出してください。
「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」は任意届出です。介護保険サービスの費用の支払いを代理受領（本人からは所得に応じて費用の1割から3割のみを受領し、残額を事業者から介護保険へ請求する方法）の手続きとは連動しません。介護保険被保険者証の記載も従来通り各施設でお願いします。
届出書を提出した場合、「資料提供」の際に「事業者が本人と契約関係にあることの確認書類」の提出は不要です。また、「情報提供制度」も利用可能です。
上記「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（認・特）」を提出した場合、「資料提供」の際に「事業者が本人と契約関係にあることの確認書類」の提出は不要です。また、「情報提供制度」も利用可能です。
「要介護・要支援認定申請手続き委任欄」に記載した届出書を提出した場合、届出書の有効期間内に限り被保険者本人から委任を受けた者として、申請をする際に委任状を省略できます。
施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書を神戸市に提出している被保険者が事業者との契約を終了（施設を退所）したことを事業者から神戸市に届け出ていただくものです。
届出書は、次のリンク先からPDFファイルをダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用してください。これが行えない場合は、認定事務センターに電話で請求してください。
→要介護・要支援認定の帳票一覧
届出書に必要書類を添付して認定事務センターへ郵送してください。
神戸市福祉局 介護保険課 認定事務センター
〒651-0190 神戸ポート郵便局 私書箱25号
電話：078-232-4860 FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで