資料提供制度

資料提供制度についてまとめています。
制度の趣旨
申請方法
申請者等の確認方法
成年後見人等が申請する場合
申請者等の確認書類
資料提供を受けた場合の遵守事項

制度の趣旨 

資料提供制度は、「神戸市介護保険要介護認定等に係る資料提供取扱要綱」に基づき、

• 介護保険被保険者本人
• 本人を介護している親族およびそれに準ずる者（介護者）
• 本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者

に対して、認定結果等に関する相談・苦情に迅速に対応するため、またケアプラン作成に資するため、申請に基づき、要介護認定等の資料を提供するものです。
資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、資料提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

神戸市介護保険要介護認定等に係る資料提供取扱要綱（PDF：175KB）

提供する資料とは

●本人及び介護者に対して
（1）認定調査票
（2）主治医意見書
（3）認定等結果情報
（4）認定情報（事務局用）：一次判定情報
（5）介護保険審査判定依頼書（兼 結果通知書）・調書
●事業者に対して
（1）認定調査票
（2）主治医意見書
（3）認定等結果情報

本人に対して結果通知書等を送付した要介護認定・要支援認定に関わるものに限りますので、認定処分（または却下処分）が済んでいない認定申請に関する資料は対象外です。

また、事業者に対する資料提供はケアプラン作成に資することが目的であることから、非該当認定となった新規申請・更新申請に関する資料は（ケアプラン作成につながらないため）対象外です。なお、却下となった変更申請に関する資料は提供可能です。

申請方法 

「681要介護認定等の資料提供申請書」を、下記の認定事務センターへ郵送（返信用封筒不要）するか、各区役所・北須磨支所の保健事業・高齢福祉担当の窓口に提出してください。

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

申請書は、次のリンク先からPDFファイルをダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用してください。これが行えない場合は、認定事務センターに電話で請求するか、各区役所・北須磨支所の保健事業・高齢者福祉担当の窓口で交付を受けてください。

• 要介護・要支援認定の帳票一覧
• 介護者申請の場合の記入例（PDF：477KB）
• 事業者申請の場合の記入例（PDF：420KB）

なお、申請の受け付けに際しては、次項のとおり、申請者等の確認を行います（確認事項の全部が確認できない場合は提供できません）。

申請者等の確認方法 

□ 窓口申請 → 下記書類(1)(2)を確認
□ 本人の住民票上の住所地以外へ郵送 （事業者宛てに郵送する場合を除く）→ 書類(1)(2)を確認
□ 本人の住民票上の住所地・事業者宛てへ郵送 → 書類(1)を確認
※あわせて、表の下にある「申請者等の確認書類」項目もご確認ください。

申請者	（1）本人との関係を確認する書類	（2）申請者を確認する書類
本人	（不要）	運転免許証 □ その他の公的な顔写真付きの証明書 □ 顔写真付きの証明書がない場合の確認書類（2点以上）
介護者	本人の結果通知書等 □ 本人の介護保険被保険者証 □ その他（委任状等） （上記のうち、いずれか1点）
事業者	ケアプラン作成依頼届出書(提出済・同時提出） □ 施設入所届出書（提出済・同時提出） □ サービス提供契約書 □ その他（委任状等） （上記のうち、いずれか1点）	上記に加えて、 〈事業者で、申請者が本人と契約している事業所に所属していることを確認できる書類〉 □ 従業員証 □ その他　※ 名刺のみは不可

成年後見人等が申請する場合 

要介護・要支援認定に関する手続きを成年後見人等が行う場合、「成年後見人等であることを証明する書類（コピー可）」が必要です。

成年後見人等による申請手続き

申請者等の確認書類 

窓口申請の場合は原本の提示によることとし、郵送申請の場合は写しの提出によることとします。

申請者の確認書類

• 運転免許証、マイナンバーカード、旅券（パスポート）など申請者であることを証明できる公的な顔写真付きの証明書1点
• 顔写真付の証明書がない場合は、健康保険被保険者証、介護保険被保険者証、年金手帳等で氏名が確認できるもの2点以上

　※健康保険証の写しを提出する場合は、被保険者等記号・番号が見えないようにコピーしてください。

なお、提供資料を郵送する場合は、原則として本人の住民票上の住所に郵送します。本人の住民票上の住所地以外へ郵送を希望する場合は、申請書に記入された申請者の住所が表示されている確認書類を使用すること。写しを提出する場合は、当該表示部分を含む写しを添付するものとします。

申請者が介護者であることの確認書類

• 本人の介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書又は却下通知書
• 本人の介護保険被保険者証

などの、通常は本人が所持し、かつ、それを預ける場合は、本人が信頼を寄せていると考えられる公的な書類。

事業者（事業所）が本人と契約関係にあることの確認書類

• サービス提供契約書等

※契約書の中で、事業者（事業所）と本人の署名がある部分のみで結構です。

申請者が当該事業者（事業所）に所属していることの確認書類

• 従業員証など当該事業者（事業所）に所属していることを証明することができる書類

来所者が申請書に記載された事業所の属する法人に雇用されていることが健康保険証などの公的な書類により確認できる場合は、事業所に所属していることの確認は名刺でも可とします（名刺のみは不可）。

資料提供を受けた場合の遵守事項 

資料提供を受けた方には、下記の遵守が必要です。遵守事項に違反した場合は、提供資料の返還を求めるとともに、今後の資料提供を行いません。

• 事業者は、提供資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。この場合に、サービス担当者会議（ケアカンファレンス）で使用するために提供資料を複写したときは、会議終了後は責任をもって回収し、廃棄すること。
• 提供資料に記載されている個人情報について、第三者への提供を行わないこと（ケアプラン作成に関連して使用する場合を除く）。
• 提供資料の複写および複製を行わないこと（サービス担当者会議の場だけで使用するための一時的な複写および市長が必要と認める場合を除く）。

なお、「市長が必要と認める場合」とは、「入所相談センターに申請の際に意見書の添付が必要な場合」および「軽度者の福祉用具貸与の例外給付に関わる確認依頼申請の際に意見書の送付が必要な場合」です。

• 提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。
• 市長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。
• 必要がなくなった提供資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。

資料提供を受けたケアマネジャーが、サービス提供事業者に対して報酬加算に必要な情報（「認知症高齢者の日常生活自立度」など）を提供する場合には、当該情報のみを伝達してください。（ケアプラン作成に関連する使用とみなします）

ケアマネジャーが入手した資料をコピーして本人・家族および他の事業者等に交付することは、上記遵守事項に違反しますのでご注意ください。