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最終更新日：2024年11月19日
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居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼届出書の記入と提出についてまとめています。
被保険者の項目
事業者の項目
開始（変更）年月日
年月日・被保険者氏名
届出人の項目
委任の項目（（介護）小規模多機能型居宅介護のみ）
被保険者証の記載内容を確認して、正確に記入してください。
届出書作成日と被保険者署名（自署）の部分以外は、届出人等による記入が可能です。事業者（ケアマネジャー）ができるだけ支援してください。
届出書の入手・記載例
被保険者番号、氏名、生年月日、住所、電話番号を記入してください（被保険者番号、氏名、生年月日、住所は介護保険被保険者証に記載されているとおりに記入してください）。
ただし、本市から結果通知書に同封して送付する届出書には予め印字しています。
今回ケアプランの作成を依頼される事業者の所在地・名称・電話番号・事業者番号を記入してください。
上記事業者による指定居宅介護支援等の開始年月日（ケアプラン作成の開始年月日）を記入してください。
この日付が、国保連に通知されます。
被保険者本人が届出書作成日と被保険者の氏名を記載してください。被保険者本人の身体の状態等により、本人が自署できない場合は、介護者である親族またはそれに準じる方による代筆が可能です。
なお、被保険者証に届出年月日として印字されるのは、ここに記入された日付ではなく、本市が届出書を受理した日付です。
被保険者以外の方が本人に代わって届け出る場合に記入してください。
居宅サービス計画作成依頼期間中、ケアプラン作成事業者に要介護（要支援）認定申請手続きを委任する場合は、チェックを入れてください。
注）この項目に記載があり、委任を受けた者として事業者が申請手続きを行う場合に、委任状の添付は不要です。ただし、申請時の被保険者証添付や認定調査時の家族立ち合いの調整など、被保険者本人および家族に十分な説明を行い、同意を得た上で認定申請を行ってください。
届出書および被保険者証（認定申請中の場合は資格者証）
認定事務センターに郵送してください。
神戸市福祉局 介護保険課 認定事務センター
〒651-0190 神戸ポート郵便局 私書箱25号
電話：078-232-4860 FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで
※緊急の場合は、各区・北須磨支所の保健事業・高齢福祉担当に提出できます。
サービス開始日（変更日）より前であっても、届出を提出することが可能です（開始日・変更日より前でも受理します）。
受理日以降は、資料提供制度の提供対象となる事業者は、原則として新たに届出があった事業者です。従前の事業者が資料提供を申請する場合は、必要とする事情をご説明ください。
申請者が本人・家族である場合は、不備内容を記した「返送について」の文書を同封して返送しますので、修正の上、認定事務センターに郵送してください。
申請者が事業者等である場合は、認定事務センターから内容確認の電話を入れます。修正すべき内容によっては、「返送について」の文書を同封して返送する場合もあります。
届出人が本人・家族である場合は、可能であれば、その場で修正してください。
届出人が事業者等である場合は、被保険者等に修正内容を確認の上、届け出るようお願いします。
届出の受理入力後、被保険者証（または資格者証）に事業者名と届出日を記載して、認定事務センターから被保険者に郵送します。