認定申請書の作成

最終更新日：2024年11月19日

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認定申請書の作成の仕方についてまとめています。

申請用紙の確認 

申請用紙はコピーして使用しないでください（帳票一覧ページからダウンロードするか、本市から交付した薄黄色の申請書を使用してください）。

「認定申請書」への記入 

記入にあたっては、被保険者の意思を忠実に反映してください。また、被保険者証の記載内容を確認しながら、正確にご記入ください。
詳細については、次の説明文をご覧ください（記入例・注意事項は、本人・親族が申請を直接行う場合についてのものです）。

「同意欄」の説明 

この欄に被保険者が自署することにより、ケアプラン作成のため、下記のそれぞれについて同意することとなる旨説明するとともに、適切なケアプラン作成に役立つことについても説明してください。
併せて更新申請の場合には、認定結果が出るまでの日数が30日を超えても、現在の認定の有効期間であれば、「認定延期通知書」の発送を省略することについても説明をお願いします。

  • 居宅介護支援事業者等に、調査票・意見書、要介護・要支援認定等結果を情報提供すること
  • 意見書を作成した主治医に、要介護・要支援認定等結果を情報提供すること

同意が無い場合は、事業者が情報提供を希望されていても提供できません。また、意見書を作成いただいた主治医にも結果をお知らせできませんので、ご注意ください。

署名について

  • ア：原則は被保険者本人の署名です。ひらがなになっても、大きな字になっても結構です。できるかぎりご本人の署名をお願いします。
  • イ：被保険者本人の身体の状態等により、本人が自署できない場合は、介護者である親族またはそれに準じる方による代筆が可能です（6親等以内の血族・3親等以内の姻族）。代筆の場合、代筆者に被保険者氏名、代筆者氏名、続柄を記入してもらってください。
  • ウ：親族も代筆ができない場合は、空欄でご提出ください。事業者の従業員による代筆はできません。

申請書提出時には被保険者の同意が無かったが、その後、認定までの間に同意が得られた場合は、同意書（625資料提供・情報提供同意書（被保険者用））を別途提出することができます。
（下のリンクから様式をダウンロードしてください）

情報提供希望欄（事業者用）」への記入 

ケアプラン作成に資するため、被保険者への認定結果通知時に情報（認定結果および認定資料）の提供を希望する事業者は、遵守事項を確認の上、情報提供希望欄（事業者用）の各項目を記入してください。
居宅介護支援事業所が情報提供を希望する場合は、情報提供希望欄の電話番号欄の下に居宅介護支援事業者の立場で行う場合は「居宅」、介護予防支援の立場で行う場合は「予防」と記載してください。
記載事項に不備がある場合は、希望を無効として取り扱うことがあります。

情報提供には、被保険者の同意と当該事業者の居宅サービス（または介護予防サービス）計画作成依頼の届出、または施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出が提出済みであることが必要です。
詳しくは、「情報提供制度」のページをご覧ください。

申請書をダウンロードして使用する場合や、申請書提出時には情報提供を希望しなかったが、その後、認定までの間に希望することとした場合は、依頼書（626情報提供依頼書（事業者用））を別途提出してください。
（下のリンクから様式をダウンロードしてください）

作成が済んだら 

記入等が済んだ認定申請書は、コピーをして写しを被保険者に渡し、内容を確認していただいてください。

問い合わせ先 

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

お問い合わせ先

福祉局介護保険課　

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